颜继昌医生
临床肿瘤科专科医生
子宫内膜癌又称为子宫体癌，多见于较年长的女性，发病年龄中位数为55岁，其中又以肥胖、初经较早或停经较晚，以及从未生育的妇女风险较高。在我国，子宫内膜癌的发病率为18/10万，即每10万人便有18名子宫内膜癌患者，这些患者中约三成处于生育年龄，当中更有近半数尚未生育。子宫内膜癌的发病数字已超越子宫颈癌和卵巢癌，成为最常见的妇科癌症。
罕见的年轻病患
虽说子宫内膜癌多见于更年期后的妇女，但年轻的阿怡（化名）却是一个例外。阿怡初次出现病征时年仅23岁，从未生育。当时居于加拿大的阿怡因为经血量过多而求医，经检查后确诊为第三期子宫内膜癌，她的类子宫内膜癌 (endometrioid carcinoma) 癌细胞已开始扩散至腹腔和淋巴。当地医生为阿怡进行标准的治疗，包括利用外科手术切除子宫、双侧输卵管及卵巢、大网膜及邻近的淋巴结，并在术后辅以化疗及放射治疗。然而在完成治疗后的第五年，阿怡因血便被怀疑患上大肠癌，随即安排她接受大肠内窥镜检查，发现她的大肠内壁有肿瘤，经化验后证实是子宫内膜癌复发并转移至大肠。阿怡因在加拿大接受了第一线的化疗后发现效果不佳，便回来香港求医。
像阿怡这样年轻的子宫内膜癌患者实属罕见，这种病例可能与遗传性基因突变有关。例如连氏综合症（Lynch Syndrome），因带有「错配修复基因」（MMR）突变导致其修复DNA的功能出现缺陷，容易诱发肠癌及子宫内膜癌。不过，在两次阿怡求诊期间未能确认她过往加拿大的有关病历。至于复发的原因，临床上不能排除是因为手术未能将所有肿瘤彻底清除，残留的肿瘤细胞黏附在大肠表面，随着时间慢慢向内侵蚀，引起如大肠癌般的血便征状。
免疫治疗用于第二线治疗反应率佳
对转移性子宫内膜癌的治疗，采用标准第一线化疗的反应率高达5-6成，无恶化存活期中位数可长达一年，总体存活期中位数可达三年以上。也有部分患者因未能从第一线治疗中获益而要选用第二线的治疗。临床研究显示，带有错配修复缺陷（dMMR）或高度微卫星不稳定性（MSI-H）的患者，都非常适合使用免疫治疗。单独使用免疫治疗药物"帕博利珠单抗"（Pembrolizumab）的反应率可达五成，成效明显优于单用化疗的两成。那么，非dMMR或MSI-H的患者，是否就不适合采用免疫治疗呢？并非如此！根据研究，以免疫治疗结合标靶药物一并使用，这些"微卫星稳定"（MSS）患者还是能够获得不错的反应率。
免疫标靶双管齐下效果理想
至于那些非dMMR的MSS患者，若只使用第二线化疗，反应率仅约两成，而且效果并不持久。根据第一、二期的临床研究显示，标靶药物"仑伐替尼"（Lenvatinib）和免疫治疗药物"帕博利珠单抗"的治疗组合，反应率接近四成，明显胜过传统化疗，而且帕博利珠单抗的毒性和副作用较传统化疗温和。至于仑伐替尼，以往主要用于治疗肝癌，甲状腺癌和肾癌，医生在使用和管理副作用两方面都有足够的经验。
仑伐替尼与帕博利珠单抗治疗组合用药简单，患者只须每天口服仑伐替尼，以及每三星期一次静脉输注帕博利珠单抗。目前，美国食物及药品管理局（FDA）已核准此治疗组合用于晚期或转移性子宫内膜癌MSS患者，并且曾接受一次或以上的化疗，或不适合使用化疗的患者。同时，美国肿瘤学临床实践指南（NCCN Guideline）亦采纳了此治疗组合。值得一提的是，虽然此治疗组合成效理想，但遇上阿怡这类特别的病例，医生在用药方面还是有一定的限制，因为阿怡大肠内的肿瘤出血，用仑伐替尼必须十分谨慎，以避免出现严重的后果。除非出血情况完全停止，否则医生未能安心使用此治疗组合。
基因检测助实践精准与个人化治疗
类子宫内膜癌 (endometrioid) 是最常见的子宫内膜癌的病理类别，但值得注意的是一种称为高分化浆液性 (high grade serous)子宫内膜肿瘤。医生一般会为这类患者检测是否带有BRCA基因突变，以及第二型人类表皮生长因子受体（HER-2）的表达。带有BRCA基因突变的女士较容易发现乳癌及卵巢癌。另外，HER-2最广为人知的是出现在乳腺癌病例，但其实约10％的高分化浆液性子宫内膜肿瘤也属HER-2阳性。BRCA和HER-2检测对于如何分流治疗这类特别的患者非常重要。
医生的话
子宫内膜癌的整体存活率和治愈率均高于其他妇科癌症。约三分之二的子宫内膜癌患者能在早期确诊，只要接受适当的治疗，治愈机会相当高；而第三期子宫内膜癌也有一定的治愈机会。即使不幸地到了第四期，目前已发展出标靶药物和免疫治疗组合。此外，不同的分子检测使癌症的治疗迈向精准与个人化，患者得以争分夺秒开始最适切的治疗，同时可避免不必要的副作用。
近年，子宫内膜癌有年轻化的趋势。为医者，我希望提醒年轻妇女切勿对身体的异常状况掉以轻心，否则可能错失早期确诊的时机，像阿怡般一来已是子宫内膜癌第三期，增加了治疗的难度和复发的概率。
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