近几年，小孩及年轻人的气喘致死率已明显降低，然而对老年人而言因气喘而死亡的病例却不见减少，之间的差异除了对治疗药物的反应不同外，还牵涉到老年人气喘发作的表征不易判别，临床医师疏于以肺量测定法(Spirometry)鉴别，老年患者警觉度不够及用药上的错误等因素。而在药物疗效上虽然气喘与慢性阻塞性肺部疾病(COPD)在临床上均有呼吸窘迫、喘息现象。使得鉴别诊断不易，但是对支气管扩张剂及类固醇的疗效，气喘病人比COPD反应要好得多。
治疗准则与小儿气喘相同。支气管扩张剂以需要时使用(Asrequired)来缓解急性支气管收缩，但p。相似剂会随年纪的增长而使支气管扩张的效果减弱，所以其型态的支气管扩张剂可考虑选择使用，而老年人常常因为多种疾病缠身及多项药物服用，口服支气管扩张剂的使用反而会增加副作用的发生，所以吸入型式的给药方法是较被建议的适合给药途径。
因为心肌缺氧，低氧血症所造成的呼吸困难与气喘混淆造成鉴别诊断的困难，所以不论医师或者病患本身常常会忽略气喘发作时的严重性，此时客观的检验项目，如尖峰流速(PeakFlowMonitoring)及血液气相测定(Bloodgasestimation)是最准确的鉴定标准。表一列出老年人出现喘息现象时所有可能的病因。
Campbell MJ(1)等人于1997年公布一项自1983年至1995年英格兰及威尔斯老人因气喘死亡的比例较小儿高的报告，报告中另指出年轻人气喘死亡每年减少6％，65—74岁老人减少2％，而大于75岁的老人却毫无降低死亡的比例。
诊断盲点
以年轻患者而言，一旦有夜间哮喘，呼吸困难及咳嗽现象，可能就是气喘的临床反应。但对老年人而言却是许多疾病的共通点，如缺血性心脏疾病及心脏衰竭，二种或多种病因可能会同时存在，更造成诊断的困难。因此许多侵人性的检查是必要的，比如胸部X光、心电图及肺量测定以排除其它病因。
在苏格兰，由Ghosh SK(2)等人以问卷的方式统计只有25％病人会做气道收缩检验，而仅有10％用可逆性测定法。肺量测定法可依一秒内强制呼气量(FEVl)及强制肺活量(FVC)准确的测出病人气管收缩的程度。一旦支气管扩张剂使用之后，FEVl增加至200ml或比先前基础值多15％，即可算是可逆性(Reversibility)支气管收缩，推测气喘的可能性高于COPD。然而老年人的气喘患者常常是不可逆的呼吸道阻塞，而某些因吸烟引起的老年COPD患者却是可逆性的气管收缩。因为老年人气喘与COPD重叠性高，所以病人的年纪及社交史就会影响到诊断的判断。在大部分相同的情形发生时，医生会以年纪来做诊断的差别：年轻患者诊断为气喘，老年人诊断为肺气肿或慢性支气管炎。
在治疗药物上，一些以家庭医师所做的研究报告(3)，气喘的病人66％会使用吸入剂，而仅有6％的支气管炎病患使用吸入剂。而在另一项由Littlelohns(4)等主导的研究指出使用吸入性支气管扩张剂病患人数，气喘是慢性交气管炎的三倍，所以一位老人的COPD病情若被误诊为气喘，可能会不适当的使用支气管扩张剂，相反的，若气喘误诊为COPD时，也可能被投予不适合的类固醇。
因为区分气喘与COPD的支气管可逆度不容易，最近有凡是中度气道阻塞者(FEVl比预定值＜60％)均给予类固醇的治疗，再评估肺部的反应，一般以Prednisolone 30mg／day口服二周，若无法耐受者，可用高剂量吸人性类固醇Beclomethasonedipropionate l500mg／day二周，若肺功能没有明显改善(＜15％基础值或＜200ml的FEVl)乃停止使用类固醇以减少不必要的副作用及避免错误用药(5)。
英国胸腔协会(BTS)所制定的气喘治疗准则早被实证医学(Evidance—b8sed)所证实已适用在全世界通则上，但是此准则对幼儿及成年人的适用性较老年人好，因为在老年人医疗上尚有几项因素可增进病情的改善度：1．戒烟：戒烟虽对肺功能无改善，但却能戏剧性的减少肺部恶化及增加对支气管扩张剂的反应。2．运动：日本的研究， SPA疗法(温泉疗法)加上每日规则的游泳对大于60岁的气喘病患比年轻患者有更大的益处（6）。3．针灸及瑜珈：虽未经大规模的研究出炉，但仍是有口皆碑的另一类疗法。4．疫苗：所有老年气喘病患均应考虑施打感冒及肺炎疫苗。
支气管扩张剂的使用时机 规则性或需要时?
无论气喘或COPD的治疗先机，一律推荐为紧急需要时使用吸人性支气管扩张剂，然而气喘的严重性与尖峰流速记录会随年纪渐增而愈加难以评估，而失去急救时的时效性，延迟了吸人性支气管扩张剂使用的正确时机，造成老年气喘病患的死亡率增加，所以对老年患者而言，规则性使用吸入性支气管扩张剂是有其必要性的(71。或者在低剂量的吸人性类固醇控制下再辅以需要时(Asrequlred)使用吸人性支气管扩张剂。(如Step2)
支气管扩张剂的选择
虽然BTS准则中以β2—agonist为第一选择用药。当到了末期(如Step4)时，再加上抗胆碱素等替代物，然而随着年纪p接受器的改变，使得9—receptor敏感度降低，所以在老年患者上若将Ipratropium bromide抗胆碱素类吸人别提前在Step2或Step3就加入与β2—agonist合并治疗，对疾病的改善是更有益的。
吸入器的选择
吸入器的使用对老年人尤其重要，力道的不足，握姿的错误，记忆认知的衰退及清洁卫生习惯的不够都会影响药物的吸收率。Allen4s1等学者也曾研究有40％的老年气喘病患不正确地使用吸入剂。为了突破这种困扰，愈来愈多的药厂研制出轻松、易操作、辨认残余量清楚、到达肺部沈积率高的辅助吸人性装置，比如经由MDI改造的Autohalor及Turbuhaler．．’等，以增加药物的生体可用率。
吸入性类固醇
除了轻度气喘之外，目前几乎所有中度以上气喘病患除需要时使用吸入性支气管扩张剂之外，均规则性的使用吸入性类固醇。吸人性类固醇副作用轻微且并无因老年人使用副作用就增加的报告。唯一常见的困扰就是因药物沈积于口腔粘膜造成念珠菌感染或声音嘶哑。可借助每次使用后鼓励病人漱口或采用大容积储存装备的MDI缓解症状。
另一类Nedocromil Sodium或SodiumCromoglycate肥大细胞稳定剂的抗炎药在幼儿及成人多采用，且效果不错。但却缺乏有利于对老年人使用疗效的肯定。
当病人在经过以上治疗仍无缓解气喘症状时，就需增加吸人性类固醇的用量或添加长效型p、—agonist7一旦在高剂量的类固醇下，即使是吸人性剂型仍有全身性的副作用。比如大于1500mg／dayBeclomethasonedipropionate或Budesonide，会造成骨质疏松症及白内障的形成、恶化高血压或糖尿症的病情。
使用高剂量吸人性类因醇的患者，需随身携带类固醇使用卡(Steroiduser card)，一旦行开刀手术或并有其他疾病求诊时需让医师了解以做为用药及病情诊断上的参考，停经后妇女可以荷雨蒙取代疗法或双磷化合物预防骨质疏松症形成。
长效型β2—agonist
年轻且稳定型气喘者，添加规则性使用长效吸人型β2—agonist会使每日吸人型类固醇的量降低，这种现象称为Conicosteroidsparing，可惜缺乏对老年人相关的报告。目前有Salmeterol及Efomoterol二种药物。长效药物虽有其好处，却无法当作急救药，自从纽西兰(9)发表一篇使用吸入性Fenoterol的患者，气喘死亡率反而上升的报告之后，大多数临床医师所关心的问题是规则使用长效p、—agonist的安全性，事实上至今为止不论是短效或长效β2—agonlst长期对气喘死亡率影响的报告仍不足。
老年人若必须使用任何高剂量吸入性类固醇时，以Corticosteroidsparing的理论，添加长效型吸入性9。agoinst不失为一良好的取代疗法。
口服支气管扩张剂
若以规则性使用吸入性类固醇及β2—agomst仍无法改善病情的病人就必须再并用口服支气管扩张剂，如Theophylline或β2—agoinst。比较令人担忧的是老年人对副作用的反应更敏感，比如β2—agoinst对患有缺血性心脏病的病人会使呼吸频率加快，对服用Digoxin或利尿剂的病人会提高低血钾的危险性，而Theophylline在老年人其治疗指数更窄，随着肝代谢，肾排泄机能的退化而Theophylline更易达中毒浓度，所以必须以低剂量为起始剂量。心衰竭并发的肝充血、肝硬化、肝炎及药物如Cimetidime，Erythromycin，Ciprofloxacin及某些钙离子阻断剂会增加Theophylline的血中浓度；而抽烟及药物如某些抗癫痫药物， Rifampicin会减少Theophylline的血中浓度。当病人在服用抗生素或有抽烟习惯时。Theophylline的药量均需做调整，定期的血中药物浓度监测对老年人是绝对有必要的。
家居喷雾剂Nebulisers
常使用的药物有β2—agonist及Ipratropiumbromide。目前BTS已制定有使用准则，但仍要注意药物副作用， Ipratropium常见有便秘、意识混淆、尿滞留及青光眼恶化等副作用。
口服类固醇
长期口服类固醇造成许多的副作用众所皆知，以老年人而言，尤其增加骨质疏松症、高血压、糠尿病及白内障发生率，当大剂量短期治疗急性恶化期时，一般疗程在10日内可骤然停药，若疗程大于10日需进行渐减式停药步骤此时须密切与医师回诊联络，以预防疏忽的副作用产生。
BramanSS(10)等学者进行7年的研究以21位老年气喘患者在长期规则的使用口服类固醇下，7位发生严重性骨质疏松症，四位发生糖尿病，五位发生高血压及四位发生致命性的感染症，所以一旦老年病患需要长期使用口服类固醇控制气喘病情时，建议以吸人喷剂代替口服剂型以作为维持剂量使用。
白三烯阻断剂
Leukotriene(白三烯)是当肺部发生气喘恶化时由肥大细胞及嗜碱细胞所释放出的发炎物质，实验上吸入白三烯会造成气喘的发作、产生气管收缩、气道水肿及粘液过度分泌现象。所以能阻断Leukotriene释放的药物就能改善肺功能降低气管过度反应情形(Hyperresponsiveness)。目前UK已上市一种新的“LeukotrieneModifler”一Montelukast一天一次的口服白三烯阻断剂，可改善轻、中度气喘症状，对于已经使用9。—agoinst及吸入性类固醇(BTS第3、4期)仍控制不佳的病人可推荐使用。
老年人急性气喘诊断重要性
不论是临床医师或老年病患本人错估了病情的严重性，如患者本身造成对症状了解的不足，警觉度弱而疏于求诊，或诊所延误病人传送医学中心加护病房的时效性，均是造成老人气喘死亡的因素。病情判断的差异随着老年人年纪的增长所伴随的多项疾病而更加困难，比如心季、缺氧、气管收缩的临床反应，可能是许多疾病的共同表征，一旦要详加区分诊断则依赖气道阻塞测量(尖峰流速及血液气相值)的检验。
结论
近来幼儿及年轻一代的气喘死亡率下降，然而在老年病患却无此令人振奋的研究报告，归咎原因病人及医药界均难推托其责，病患本身理当加强对气喘诱因的预防，了解病情的演，确知药物治疗的目的及步骤，而医药界如何以正确的检验判断气喘的发作，给予及时的急救药物缓解病情，正确地指导病人在家如何掌握突发的急性发作的处理及吸入剂的正确使用方法，均为大家所共同努力的方向。
