非酒精性脂肪肝病(NAFLD)知多少
非酒精性脂肪肝病( non-alcoholic fatty liver disease ，NAFLD)是一大类临床疾病，与代谢综合征有关。绝大多数NAFLD患者表现肥胖，当然不胖的人也会患病。代谢因素和遗传在疾病的发生发展中起重要作用。
NAFLD疾病谱包括良性的大泡性肝细胞脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纤维化、肝硬化和肝癌。大多数NAFLD患者是死于心血管事件。单纯的脂肪变性是一个良性过程，可以被逆转。进展到NASH，可导致肝纤维化，最终进展到肝硬化。NAFLD患者发生肝癌的风险也会增高，尤其是肝纤维化患者。
流行性：NAFLD已成为全球的一个公共卫生问题，是全球最流行的慢性肝病，未来可能会成为肝移植最重要的指标。。西方国家 NAFLD的发生率为20%-30%。与代谢综合征和病态肥胖症的流行性正相关，2型糖尿病和病态肥胖的NAFLD发生率分别为70%和90%。
肥胖是 NAFLD发生的一个非常重要的危险因素。肥胖可导致胰岛素抵抗和代谢综合征。至少符合下面2个标准即可诊断代谢综合征：(1) 糖耐量受损(空腹血糖> 110 mg/dL);(2)高血压;(3)高甘油三酯(> 250 mg/dL);(4)高密度脂蛋白胆固醇降低( 男性< 40 mg/dL， 女性< 50 mg/dL);(5)腹型肥胖(中国男性腰围>90厘米，女性>85厘米)。
大多数NAFLD患者都不表现临床症状，直至进展到肝硬化才感到疲劳。体检时可能发现肥胖和肝肿大。一般通过异常的肝功检查、超声检查和肝脏活检诊断。
改变生活方式减重是NAFLD的治疗首选
大多数NAFLD患者都超重或肥胖，并伴有一些相关的代谢综合征，平稳的减重是一线推荐的干预措施。目前，针对NAFLD的治疗方法非常有限，不同的治疗方案也仍在研究中。因此，逆转NAFLD进展的最佳治疗方法就是改变生活方式减重。虽然目前尚没有基于确切证据的获批药物可用于NAFLD的治疗，但因为NAFLD与代谢综合征有关，所以相关并发症(如肥胖、糖尿病、高血压和高血脂)的管理也需作为NAFLD治疗的一个重要部分。
2014年世界胃肠病学组织(WGO)发布的全球非酒精性脂肪肝病指南，为临床医生治疗NALFD提供了实用的指南(J Clin Gastroenterol. 2014;48:467)。指南推荐要点如下：
治疗目标：6个月至1年内体重下降5%-10%。
治疗策略
• 饮食控制：建议在正常饮食中减少25%的卡路里(大约2500卡/d)，适当严控卡(同时调整营养素成分)较极低卡饮食有更好效果。应注意低卡饮食的作用及关于食物种类的建议，避免软饮料及快餐中的果糖与反式脂肪，并增加饮食中的ω-3/ω -6多不饱和脂肪酸。
• 适当运动：增加体力活动，建议每周3-4次中等强度的运动(每次30分钟)。
应在6个月后监测饮食及锻炼调整的效果。对于改变了生活方式但不能在6个月至1年内体重下降5%到10%的患者，可考虑药物治疗和减肥手术。
• 药物治疗包括胰岛素抵抗的药物(噻唑烷二酮，二甲双胍)，抗氧化剂(维生素E)，抗纤维化药物和己酮可可碱等，但这些药物的应用并没有得到来自双盲、对照性临床试验的充分数据支持，临床应根据经验考虑使用。
• 减肥手术：可能对病态肥胖患者有益。再次强调应早期考虑手术，如患者已有肝硬化时则无法进行手术，肝硬化将导致这些患者最终不能耐受手术。有限的研究显示，成功实施减肥手术后，患者的肝病、代谢综合征及胰岛素抵抗等可得到显著改善。
此外，指南也建议首先在高危患者中筛查NASH，高危因素为高血压、II型糖尿病、睡眠呼吸暂停、阳性家族史、非黑色人种、肥胖、高脂血症和久坐的生活方式。
2012年美国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》也推荐减重治疗：
• 通过低热量饮食伴或不伴体育锻炼来减轻体重，通常都可以减少肝脏脂肪沉积。 (1,A)
• 体重至少下降3-5%才能改善肝脂肪变，但是只有高达10%的体重下降才能改善肝脏的炎症坏死程度。 (1,B)
• NAFLD成人患者单纯通过锻炼可能只减轻肝脂肪变，但其改善肝脏组织学等方面的作用仍待明确。 (1,B)
简言之，减重是NAFLD的最佳治疗方法。但是，饮食控制或增加体力活动等生活方式干预加/不加用药物治疗的减重效果通常令人失望。而且患者很可能难以坚持控制饮食和运动，许多患者一旦放弃即出现体重反弹。此时，其他药物，如减肥药-奥利司他，也许会成为一种减重的可选药物，也有一些相关临床研究。在随机对照试验中，奥利司他可降低血清转氨酶和肝脂肪变性。另一项研究表明，奥利司他可降低体重至少9%，改善血清转氨酶和肝组织学。
奥利司他是一种可逆的肠和胰脂肪酶抑制剂。通过抑制脂肪吸收、降低游离脂肪酸进入肝脏，而达到减重和增强胰岛素敏感性的目的。在生活方式干预的基础上，奥利司他服用3-6个月减重可达原体重的5%以上，减重成功后可改善肥胖相关的危险因素(三高、非酒精性脂肪肝等)。
虽然奥利司他目前获批用于减肥，尚未获批专用于非酒精性脂肪肝的治疗，但基于目前的研究数据，减肥效果可以满足临床需求，安全性也比较高。因此，可以根据临床需要推荐NAFLD患者服用奥利司他减重，尤其适合那些单纯改变生活方式减重效果不明显的非酒精性脂肪肝患者。
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